En la Argentina, la atención a la salud se divide en 3 grandes sectores. Primero vamos a hablar del sector público, que está conformado por los ministerios nacionales y provinciales, y la red de hospitales y centros de salud públicos que prestan atención gratuita a toda persona que lo necesite, especialmente a personas de ingresos más bajos, sin seguridad social ni capacidad de pago, según el ultimo Censo Nacional, el 36% de la población, y un 2% de los argentinos está afiliado a un programa o plan de salud estatal.
El sector del seguro social obligatorio está organizado en torno a las obras sociales, nacionales y provinciales, son más de 200 y están reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud, cuyo principal objetivo es el de asegurar a sus afiliados el cumplimiento de las políticas y regulaciones vigentes. Un 46% de nuestra población se encuentra afiliada a una obra social.
Por último, hablaremos del sector privado, que está conformado por profesionales y establecimientos de salud que atienden a particulares y a los beneficiarios de las obras sociales y de los seguros privados. Este sector también incluye más de un centenar de entidades de seguro voluntario llamadas empresas de medicina pre-paga, quienes se financian a través del pago de las cuotas mensuales de sus clientes. Solo un 2% de la población elige la contratación voluntaria de una pre-paga, mientras que el 11% lo hace a través de las derivaciones de aportes de sus obras sociales.
Pero ¿podemos estar seguros, que la pre-paga u obra social nos brindará el servicio que se necesita?
Tanto las obras sociales nacionales como las empresas de medicina pre-paga tienen la obligación de cumplir el Programa Médico Obligatorio (PMO), bajo la supervisión de la SSS. El PMO comprende un amplio conjunto de prestaciones y sus respectivos medicamentos. Pero esto no siempre es así.
Sin duda, la atención médica es muy cara en cualquier parte del mundo y esa suele ser una de las causas por las que con frecuencia demoran o se niegan cierto tipo de asistencias, en especial en pacientes con patologías crónicas, enfermedades congénitas, HIV, oncológicas o psiquiátricas.
Los aumentos en el costo económico de la cobertura médica impiden a muchas personas sostener el plan de salud que tienen. De hecho, son más los que se ven obligados a bajar su plan de cobertura que aquellos que incrementan el que ya tienen.
Muchas veces la atención que brindan las coberturas médicas se limita a las consultas, a sesiones limitadas, a un porcentaje del costo de los medicamentos y a determinados días de internación en una clínica y centros de atención. Pocas aceptan los estudios diagnósticos que en la actualidad se pueden realizar, una internación prolongada, la adecuada atención con enfermería domiciliaria o un eventual acompañamiento terapéutico.
A pesar de los avances logrados en estos años que permiten disponer de métodos complementarios de estudios para un mejor diagnóstico, algunas obras sociales o pre-pagas ponen obstáculos y no aprueban determinados estudios que solicitan los médicos y que son rechazados por no ser considerados necesarios o justificados. Se dilatan así muchas veces burocráticamente lo que la necesidad médica no tiene tiempo disponible de espera.
Eso determina que la prestación no se realice o que se la termine realizando, pero abonada por fuera de la cobertura que dispone el afiliado.
Cientos o miles de afiliados de Obras Sociales y de pre-pagas se ven obligados a judicializar los casos de incumplimientos de los servicios prometidos al momento de contratar el plan.
A pesar de que los afiliados tienen derecho a que las prestaciones prescritas por sus médicos sean cubiertas y deban ser gratuitas según la reforma constitucional de 1994, en la cual el derecho a la salud se encuentra expresamente reconocido con jerarquía precisamente constitucional y que asigna tal calidad a los tratados que se enumeran en la misma.
A pesar de las irregularidades de muchas de estas empresas de medicina pre-paga, a partir del mes de Junio habrá un aumento del 7,5% en las cuotas de los afiliados, que se suma al 4% aplicado en el mes de febrero.
